Função Muscular

Avaliação da função muscular, cartilagem articular e citologia do líquido sinovial na ruptura completa do ligamento cruzado anterior.

Fibras Musculares:

A interferência do treinamento sobre as características das fibras musculares
Os músculos representam valores médios em torno de 40% sobre o peso corporal total dos indivíduos adultos. Atletas treinados em esportes de força possuem comumente um percentual de massa muscular mais elevado, opostamente indivíduos sedentários possuem menor percentual de massa magra.

Na constituição dos músculos, cada músculo como um todo é recoberto pelo Epimísio que é uma camada envolvente de tecido conjuntivo. O músculo é subdividido em pequenos feixes de fibras ou células musculares envolvidos pelo Perimísio. O Endomísio o qual é o invólucro de cada fibra (célula muscular), constitui a terceira subdivisão de todo o músculo.

O papel dos Músculos:
O exercício físico intenso e contínuo é acompanhado pela produçäo de radicais livres, que provocam uma alteraçäo das membranas celulares, o que causa uma lesäo acompanhada por um processo inflamatório ao nível das fibras musculares. Várias causas foram sugeridas para estas alteraçöes, entre as quais o alto grau de estresse provocado pelo exercício, alteraçöes da microcirculaçäo, produçäo de metabólitos, tóxicos e depleçäo intramuscular dos substratos energéticos. O rápido desenvolvimento da lesäo das fibras musculares e do tecido conjuntivo é acompanhado por uma disfunçäo e migraçäo de componentes intracelurares para os espaços intesticial e plasmático. O dano muscular está associado com aumentos dos níveis plamáticos de creatinoquinase (CK) e de lactato desidrogenase (LDH), o que serve como indicador do aumento da permeabilidade celular resultante. A formaçäo de radicais livres e do desencadeamento do processo de peroxidaçäo também contribuem para o dano muscular. Embora o papel do exercício na produçäo de radicais livres näo esteja bem esclarecido, um grande número de autores sugerem que a elevaçäo do consumo de oxigênio durante o exercício induz a produçäo de redicais livres e outras substâncias oxidantes. Recentemente, na literatura foi demonstrado que as vitaminas A (beta-caroteno), E (Tocoferol) e C (ácido ascórbico), junto com minerais como o zinco (Zn), atuam como agentes protetores antioxidantes (AU)

Tensão dos músculos:

O alongamento muscular é amplamente empregado no tratamento e na prevenção de doenças musculo esqueléticas.Estudos utilizam informações subjetivas do paciente como "desconforto" e "tensão sem dor" para limitar intensidade de alongamento, sem estabelecer uma tensão adequada de estiramento.

Força Muscular:

Embora testes de uma repetição máxima (1-RM) sejam freqüentemente utilizados para a avaliação da força muscular, acredita-se que os resultados obtidos possam ser afetados pela falta de familiarização prévia, até mesmo em sujeitos com experiência em exercícios com pesos. Assim, o objetivo deste estudo foi investigar o impacto do processo de familiarização para avaliação da força muscular em testes de 1-RM. Para tanto, 21 homens (24,5 ± 3,8 anos), aparentemente saudáveis, com experiência prévia de pelo menos seis meses em treinamento com pesos, foram submetidos a testes repetitivos de 1-RM nos exercícios supino em banco horizontal, agachamento e rosca direta de bíceps. Os testes foram executados em quatro sessões, intervaladas a cada 48-72 horas. Um número máximo de três tentativas, com intervalo de três a cinco minutos para recuperação, foi utilizado em cada exercício, nas quatro sessões de testagem. ANOVA para medidas repetidas, seguida pelo teste post hoc de Tukey, quando p < 0,05, foi utilizada para o tratamento dos dados. Aumentos significantes na força muscular (p < 0,01) foram encontrados nos três exercícios analisados entre a primeira e a quarta sessão de familiarização (2,4% no supino em banco horizontal, 3,4% no agachamento e 5,4% na rosca direta de bíceps). Todavia, nenhuma diferença estatisticamente significante foi encontrada entre a segunda e a quarta sessão de familiarização na rosca direta de bíceps (p > 0,05), bem como entre a terceira e a quarta sessão no supino em banco horizontal e no agachamento (p > 0,05). Os resultados indicam que a falta de familiarização prévia com testes de 1-RM pode comprometer a avaliação da força muscular. Portanto, sugere-se, para avaliação mais acurada da força muscular mediante testes de 1-RM, a execução de duas a três sessões de familiarização em homens adultos com experiência em exercícios com pesos.

Tipos de Contrações Musculares:
Isométrico

Isotônico

Isocinético

Três tipos básicos,porém essenciais,de contrações musculares que ocorrem em nosso corpo.Todos os tipos podem ocorrer em um determinado músculo,e cada tipo desempenha um papel importante em uma determinada função,onde está relacionada com a mobilidade ou estabilidade de uma articulação.

Patologias que podem ocorrer no músculo:
As Lesões por Esforços Repetitivos (LER)- também conhecidas como Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) e que se tornaram visíveis a partir da entrada da reestruturação produtiva- são vivenciadas por trabalhadores e expressam um dos sofrimentos advindos da relação do trabalhador com o trabalho. Buscamos neste artigo a compreensão de como as LER/DORT podem desenvolver-se no corpo do trabalhador contemporâneo com base em sua história de trabalho, pensando esta síndrome como uma subjetivação da relação entre o trabalhador e o trabalho. Esta pesquisa apresenta como proposta associar conhecimentos da área biomédica com conhecimentos da psicologia social, configurando uma abordagem interdisciplinar na busca de uma linguagem de interface entre profissões que possuem o mesmo enfoque - o trabalhador.
Onze pacientes portadores de fibrose do quadríceps (FQ) foram submetidos à biópsia muscular, com estudo histoquímico do músculo quadríceps. Individualizaram-se, em oito pacientes, três patologias musculares de bases distintas: amiotrofia espinhal (quatro pacientes), miopatia congênita do tipo predominância de fibras do tipo I (três pacientes) e miopatia congênita do tipo desproporçäo congênita entre as fibras dos tipos I e II (um paciente). Em três pacientes, a patologia muscular de base näo pôde ser definida e o substrato anatomopatológico constitui-se de uma atrofia seletiva para as fibras do tipo II. Paralelamente, as alteraçöes histológicas inflamatórias encontradas nos nossos casos säo idênticas àquelas descritas na miopatia por agulha. Tendo em vista a individualizaçäo de patologias musculares de base na FQ, as injeçöes intramusculares devem ser interpretadas como fator desencadeante. O estudo histoquímico do músculo quadríceps na FQ é pela primeira vez descrito na literatura (AU)
Hipertrofia benigna do músculo masseter
O primeiro relato de hipertrofia idiopática de masseter (HIM) foi descrito por Legg em 1880, em uma menina de 10 anos, na qual foi observada hipertrofia idiopática do músculo temporal concomitantemente1-4,7.O músculo masseter, quadrilátero e potente, é essencial para uma adequada mastigação e situa-se lateralmente ao ramo da mandíbula, sendo, então, importante na estética facial. Sua hipertrofia, devido ao desenvolvimento excessivo do tecido muscular, altera o contorno facial, gerando desconforto e queixa de alteração estética, para muitos pacientes1,2. Além disso, esse aumento pode modificar a funcionalidade normal do músculo, causando trismo, protrusão e bruxismo2,3. A etiopatogenia permanece obscura1-6, no entanto, alguns autores a associam com vícios de mascar gomas, alterações psicológicas, alterações na articulação temporomandibular entre outras. Pode acometer qualquer indivíduo, independendo da idade, sexo e raça1-3,6 e, ainda, atingir ambos os lados da face1-6. A história clínica e o exame físico são importantes para o diagnóstico diferencial, porém não exclui totalmente outras lesões, sendo válido em algumas ocasiões, quando se tem dúvida, o uso de outros métodos de diagnóstico complementar, como por exemplo, tomografia computadorizada1,5. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com certas patologias, como alteração neoplásica do músculo e patologias de glândulas salivares, neoplasia ou doença inflamatória da glândula parótida e miopatia intrínseca do músculo masseter1,2,4. O tratamento consiste em optar por: conservador, isto é, uso de tranqüilizantes, placa para conter o ranger dos dentes, ajuda de psicólogos entre outras1,3,4 ou cirúrgico com abordagens via intra-oral ou extra-oral.1-3,5. Os objetivos deste trabalho foram relatar um caso de hipertrofia idiopática de masseter, revisar a literatura e propor um tratamento eficaz para o paciente.

Incidência

A HIM até pouco tempo atrás era considerada um fenômeno raro, mas vem sendo um problema estético cada vez mais comum, mas ainda é considerada uma patologia pouco freqüente2. Acomete em maior proporção pacientes orientais8. Segundo uma revisão de 108 casos descritos na literatura até 1984, Baek constatou que a média de idade dos pacientes é de 30 anos; 57% dos casos ocorriam no sexo masculino, 60% dos casos eram bilateral e destes apenas cinco casos estavam associados à hipertrofia de músculo temporal13.

Etiologia

Origem desta patologia ainda é desconhecida1-6. Há autores que correlacionam a hipertrofia idiopática de masseter com diversos problemas, como: dentição defeituosa, hábitos mastigatórios imperfeitos, vícios de mascar gomas, desarranjo da articulação temporomandibular (ATM), ranger de dentes, bruxismo e cerramento dos dentes durante o sono2. Portanto, qualquer pessoa que apresenta alguma das causas acima pode desenvolver alteração do músculo masseter, especialmente a hipertrofia, seja unilateral ou bilateral. Outro fator que aumenta tal risco são pessoas com distúrbios psicológicos, ou seja, distúrbios emocionais podem sofrer alteração de propriocepção em manter o tônus muscular do masseter e causar sua hipertrofia. Segundo a citação de Teixeira, existem dois tipos de hipertrofia de masseter: uma congênita ou familiar e outra adquirida em razão da hipertrofia funcional2.

Diagnóstico diferencial

É importante diagnosticar corretamente a hipertrofia idiopática de masseter, uma vez que pode ser confundida com outras patologias. Destacam-se, a hipertrofia compensatória unilateral, devido à hipotrofia ou hipoplasia do lado contra lateral, alteração neoplásica do músculo masseter e patologias de glândulas salivares, neoplasia ou doença inflamatória da glândula parótida e miopatia intrínseca do músculo masseter1,2,4.

Diagnóstico e sintomatologia

Pode-se fazer o diagnóstico pela avaliação clínica, anamnese direcionada, exame radiográfico panorâmico1-6, sendo a palpação da massa contráctil a manobra diagnóstica que consiste em palpação da massa contrátil com os dedos mantendo o paciente com os dentes fortemente cerrados, assim o volume da massa se torna mais proeminente e definido pela contração. Com o músculo relaxado pela boca ligeiramente aberta, a palpação bimanual extra-oral demonstrará que o volume estará localizado dentro do plano muscular. No relaxamento, o ângulo da mandíbula pode revelar uma firme irregularidade que ao Rx simples em AP aparece como2. Segundo Seltzer e Wang (1987), a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética mostram excelentes imagens para o diagnóstico de diversas patologias do músculo masseter9. Já os testes neurológicos e a eletromiografia não são úteis para essa patologia, conforme Maxwell e Weggoner10.

A maioria dos pacientes relata apenas problemas estéticos, isto porque o aumento de volume do masseter causa assimetria facial ou face "quadrada"1-6. Alguns indivíduos se queixam de dor, cefaléia, tensão muscular, trismo e claudicação mastigatória intermitente1-4.

Tratamento

Para os pacientes que optam pelo tratamento não-cirúrgico, o tratamento clínico baseia-se em sessões psicológicas para pacientes com alterações psiquiátricas, uso de placa de reabilitação dentária, antiespasmódicos e ansiolíticos, analgésicos e fisioterapia1,3,4. Possuiu bons resultados em hipertrofias leves. Não há na literatura dados confiáveis quanto ao sucesso do tratamento clínico isolado.

O tratamento cirúrgico foi proposto pela primeira vez por Gurney em 1947 e sua técnica cirúrgica constava na incisão submandibular e remoção de 3/4 a 2/3 de todo o tecido muscular existente a partir da aponeurose superior do músculo até o bordo inferior da mandíbula11.

A osteotomia na região do ângulo da mandíbula foi aconselhado por Adams em 19501.

A remoção da porção de inserção do músculo masseter na mandíbula em forma de triangular foi a técnica empregada por Martensson em 1950 para um paciente com história de bruxismo e hipertrofia unilateral do masseter12.

Dezessete casos foram tratados cirurgicamente pelo método via intra-oral por Beckers em 1977 e consistia na remoção de uma faixa muscular interna do masseter hipertrofiado (desde a inserção superior do bordo do arco zigomático até a inserção inferior do ângulo da mandíbula), evitando uma cicatriz visível na face, diminuindo a possibilidade de lesão de ramos do nervo facial14.

O método mais empregado atualmente para a correção da HIM é a via extra-oral, através de uma incisão submandibular (Risdon), com a remoção de uma faixa muscular vertical interna do músculo de aproximadamente 2/3 de sua espessura1.
RELATO DO CASO

O paciente M.A.S., 24 anos, procurou o departamento de Otorrinolaringologia com queixa de aumento bilateral de região de ângulo de mandíbula, de início aproximadamente há 6 anos (Figura 1). Referiu aumento progressivo e lento nesta região, não-doloroso à palpação e que não limitava a abertura bucal. Queixava-se também de otalgia bilateral, trismo noturno e ansiedade.

Ao exame físico, o paciente apresentava hipertrofia bilateral de masseter sem outras alterações. Com os dados da história clínica e o exame físico (inspeção e palpação do intra e extra-oral) foi diagnosticado hipertrofia idiopática do masseter acometendo ambos os lados.

Não havia história familiar de hipertrofia masseterina. Foi proposto o procedimento cirúrgico por motivos estéticos e funcionais.

Descrição cirúrgica:

1) Utilizou-se a incisão submandibular (Risdon) com cerca de 5cm de extensão com isolamento do nervo marginal mandibular e vasos faciais;

2) Incisou-se o músculo a aproximadamente 5mm acima da basilar mandibular, descolando-se todo o masseter do ramo ascendente e ressecando-se uma faixa muscular da faixa interna vertical correspondendo a mais ou menos 2/3 da espessura muscular;

3) Após a ressecção da musculatura, o terço externo restante foi suturado ao seu local de origem no coto muscular inserido na basilar da mandíbula;

4) Ao final da cirurgia realizou-se a drenagem da loja, assim como curativo compressivo com bandagem. Em 24hs horas foi retirado o dreno;

5) Foi instituído fisioterapia entre o 10º e o 14º dia pós-operatório.

DISCUSSÃO

A HIM é uma patologia pouco comum, no entanto nos últimos anos vários casos têm sido descritos na literatura, assim como variações das técnicas cirúrgicas para o tratamento desta patologia estética e/ou funcional. A HIM é uma patologia de causa ainda não estabelecida, porém há certas condições que se associam com tal alteração, como por exemplo: distúrbios psicológicos, hábito de mascar gomas, alteração da ATM entre outras. Muitos autores relatam que a ansiedade é uma característica comum aos pacientes com HIM. A queixa de trismo do nosso paciente estava associada a episódios de stress e ansiedade. Apesar de os trabalhos encontrados na literatura descreverem a alteração estética como sendo a principal queixa dos pacientes com HIM, o paciente em questão queixava-se de otalgia, relacionada com disfunção da ATM. Vários trabalhos encontrados na literatura também descrevem as alterações funcionais do masseter e da ATM como sendo patologias associadas com a HIM1-6.

O diagnóstico da HIM é essencialmente clínico, os sintomas e a queixa de alteração estética associada com a progressão insidiosa da doença. O exame físico através da palpação intra e extra-oral da massa muscular sem sinais inflamatórios corroboram para o diagnóstico. Os principais diagnósticos diferenciais são massas tumorais de glândulas salivares maiores (como a parótida e glândula submandibular), tumores ósseos do terço médio e inferior da face, processos inflamatórios musculares ou salivares, neoplasias vasculares e aumentos nodulares. Nos casos de dúvidas no diagnóstico Seltzer e Wang (1987) recomendam exames complementares como a tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética que são excelentes no diagnóstico de diversas patologias do músculo masseter, glândulas salivares e processos tumorais ósseos ou vasculares9. Para Maxwell e Weggoner (1951) os testes neurológicos e a eletromiografia são dispensáveis.

As opções de tratamento cirúrgico da HIM baseiam-se na abordagem do acesso cirúrgico intra e extra-oral. Ambas as técnicas baseiam-se na retirada de fibras musculares em excesso, do terço interno das fibras verticais deste músculo1,2. Nos casos de hiperplasia óssea do ângulo mandibular podemos realizar osteoplastia redutora. É aconselhável a fixação do feixe muscular externo restante no periósteo mandibular como forma recuperação funcional mais adequada. (1/2). A opção pelo acesso intra ou extra-oral, a nosso ver, não se baseia nos resultados estéticos ou funcionais nem nos riscos de lesão vásculo-nervosa e sim na habilidade e experiência do cirurgião nestas vias de abordagens. Apesar de Da Cruz et al. (1994) sugerirem a via intra-oral como sendo de menor risco de lesão e de melhor resultado estético, o cirurgião habilitado com experiência no acesso à mandíbula não tem dificuldades no isolamento do nervo mandibular. O resultado estético das incisões submandibulares (como p.ex. Risdon) é bem aceito pelos pacientes.



CONCLUSÃO

A HIM é uma patologia de causa obscura e que pode acometer qualquer indivíduo. Apesar de o diagnóstico da HIM ser essencialmente clínico, exames complementares são oportunos para o diagnóstico diferencial com outras doenças. A escolha do tratamento cirúrgico dependerá principalmente da experiência e da habilidade do cirurgião.

RESUMO

A hipertrofia idiopática do músculo masseter (HIM) é uma patologia pouco freqüente e de causa desconhecida. Alguns autores correlacionam tal condição com hábitos de mascar gomas, disfunção da articulação temporomandibular (ATM), hipertrofias congênitas e funcionais, e distúrbios emocionais (nervosismo e ansiedade). A maioria dos pacientes queixa-se da alteração estética decorrente da assimetria facial, também chamada "face quadrada", no entanto, sintomas como trismo, protrusão e bruxismo também podem ocorrer. Os objetivos deste estudo foram: relatar um caso de HIM e descrever a sintomatologia e o tratamento realizado. O paciente relatava aumento bilateral na região do ângulo da mandíbula de evolução lenta e progressiva. Negava dor ou desconforto, porém se queixava de otalgia bilateral, trismo noturno e ansiedade. Ao exame físico, observou-se hipertrofia bilateral de masseter sem alterações inflamatórias no local. Foi indicado tratamento cirúrgico com abordagem extra-oral. Exames complementares são indicados na dúvida diagnóstica. A conduta terapêutica varia de conservadora a cirúrgica, sendo que esta depende principalmente da experiência e da habilidade do cirurgião.